Vorige week werd een langverwachte internationale consensus over het gebruik van CGM en closed-loop systemen bij zwangere vrouwen met diabetes gepubliceerd in The Lancet Diabetes & Endocrinology.

De consensus biedt een actueel overzicht van de literatuur en concrete aanbevelingen voor het gebruik van continue glucosemonitoring (CGM) en closed-loop systemen:

• vóór de zwangerschap
• tijdens de zwangerschap
• tijdens de bevalling
• en postpartum

Belangrijk is dat de aanbevelingen duidelijk worden onderscheiden voor vrouwen met:

• type 1 diabetes
• type 2 diabetes
• en zwangerschapsdiabetes

De consensus werd geïnitieerd door de diaTribe Foundation en onderschreven door 24 internationale verenigingen, waaronder de European Association for the Study of Diabetes, de International Diabetes Federation en de American Association of Clinical Endocrinology. (Opvallend is dat de consensus niet werd onderschreven door de ADA.)

Hieronder vatten we de belangrijkste praktische conclusies samen die het meest relevant zijn voor endocrinologen en diabeteseducatoren.

Ter herinnering

• TIR = Tijd binnen bereik 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l)
• TIRp = zwangerschapsspecifieke TIR 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l)

Gebruik van CGM en closed-loop systemen bij vrouwen met TYPE 1 diabetes

Vóór de zwangerschap

• HbA1c-streefwaarde:
• 7,0% (53 mmol/mol), of <6,5% (48 mmol/mol) indien mogelijk
• CGM: aanbevolen voor alle vrouwen met type 1 diabetes
• Doelstelling TIR  >70%
• Bij voorkeur richten op TIRp >70%
• Closed-loop systemen:
• Systemen met bewijs uit gerandomiseerde studies en die klinisch relevante voordelen aantonen, worden aanbevolen reeds vóór de conceptie. 
• Als alternatief kunnen closed-loop systemen systemen met bewijs uit gerandomiseerde studies zonder klinisch relevante voordelen worden overwogen.

Tijdens de zwangerschap

• HbA1c-streefwaarden:
• 1ste trimester: <6,5% (48 mmol/mol)
• 2de en 3de trimester: <6,0% (42 mmol/mol)
• Gemiddelde sensorglucose doelstelling: 
• 108–120 mg/dl (6,0–6,7 mmol/l)
• CGM: aanbevolen voor alle vrouwen met type 1 diabetes
• Doel TIRp >70%
• Streefwaarde TBRp <63 mg/dl (<3,5 mmol/l) <4% 
• Streefwaarde TBR <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) <1%
• Closed-loop systemen:
• Systemen met bewijs uit gerandomiseerde studies en die klinisch relevante voordelen laten zien, worden aanbevolen voor alle vrouwen met diabetes type 1.
• Als alternatief kunnen closed-loop systemen met bewijs uit gerandomiseerde studies zonder klinisch relevante voordelen worden overwogen wanneer ze worden gebruikt met ondersteunende technieken door ervaren teams.

Intrapartum en postpartum

• CGM:  aanbevolen voor alle vrouwen met type 1 diabetes
• Intrapartum streefwaarde TIRp >70%
• Postpartum streefwaarde TIR >70%
• Closed-loop systemen: voortzetting tijdens de bevalling en na de bevalling:
• handhaaft een strikte glycemische controle zonder verhoogd risico op hypoglycemie
• voorkomt onnodig overschakelen op intraveneuze insuline
• is veilig in het vroege en late postpartum

CGM-gebruik bij zwangere vrouwen met TYPE 2 diabetes

Vóór de zwangerschap

• HbA1c-streefwaarde: <6,5% (48 mmol/mol), of <6,0% (48 mmol/mol) indien haalbaar
• CGM: kan helpen om de glycemische doelstellingen vóór de conceptie te bereiken

Tijdens de zwangerschap

• CGM: kan worden aangeboden op basis van middelen en individuele voorkeur
• Aanbevolen CGM-streefwaarde: 
• Streefwaarde TIRp >80%
• Streefwaarde TBRp <4%
• De meest geschikte streefwaarden zijn echter onbekend.

Postpartum

• Wanneer CGM wordt gebruikt:
• Streefwaarde TIR >70%

CGM-gebruik bij zwangere vrouwen met zwangerschapsdiabetes

• CGM: kan worden aangeboden op basis van beschikbaarheid en individuele voorkeur
• Aanbevolen CGM-streefwaarde: 
  • Streefwaarde TIRp >90%
  • De meest geschikte streefwaarden zijn echter onbekend.  

Dit is de eerste keer dat een dergelijke streefwaarde voor zwangerschapsdiabetes wordt voorgesteld – en het geeft weer hoe streng de controle moet zijn wanneer CGM beschikbaar is.

Een 70-80-90-regel

Infographic gemaakt met NotebookLM op basis van dit onderdeel van de blog (vertaling met ChatGPT)

Eenvoudig. Memorabel. Bruikbaar.

• CGM streefwaarde bij type 1 diabetes: TIRp >70%
• CGM streefwaarde bij type 2 diabetes: TIRp >80%
• CGM streefwaarde bij zwangerschapsdiabetes: TIRp >90%

Deze 70–80–90-regel biedt duidelijkheid en kan een praktisch geheugensteuntje zijn om de zorg te sturen.

Belangrijke kanttekening: de consensus benadrukt dat robuust wetenschappelijk bewijs voor CGM-streefwaarden bij zwangere vrouwen met type 2 diabetes en bij zwangerschapsdiabetes nog beperkt is. Deze streefwaarden moeten daarom met klinisch inzicht worden toegepast en niet als strikte grenswaarden.

Closed-loop systemen tijdens de zwangerschap: systeemspecifieke richtlijnen

Afbeelding bron 

Een andere belangrijke bijdrage van deze consensus is de systeemspecifieke, praktijkgerichte richtlijn voor het gebruik van closed-loop systemen tijdens:

• zwangerschap
• bevalling
• postpartum

Inclusief wanneer en hoe de specifieke closed-loop instellingen te gebruiken:

• lagere glucose streefwaarden
• sterkere koolhydraatratio's
• ondersteunende technieken (inclusief valse koolhydraten)
• tijdelijke overrides
• postpartum profielen

Geen theoretische richtlijnen, maar een weerspiegeling van wat ervaren teams al met succes doen.

#1 MiniMed 780G

• Tijdens de zwangerschap:
• Laagste glucose streefwaarde: 100 mg/dl (5,5 mmol/l)
• Actieve insulinetijd: 2 uur
• Versterk de koolhydraatratio; als er een veilige maaltijdbolus optreedt bij het verhogen van de koolhydraatratio bij de maaltijd, verlaag dan de koolhydraatratio's en voeg extra valse koolhydraten toe aan de maaltijden.
• Bolus 10-15 minuten voor de maaltijd 
• Intrapartum:
• Streefwaarde meestal ongewijzigd (100 mg/dl | 5,5 mmol/l), indien nodig verhogen tot 110 of 120 mg/dl | 6,1-6,7 mmol/l)
• Postpartum:
• Streefwaarde meestal ongewijzigd (100 mg/dl | 5,5 mmol/l), indien nodig verhogen tot 110 of 120 mg/dl | 6,1-6,7 mmol/l), tijdelijke streefwaarde (150 mg/dl | 8,3 mmol/l) zelden nodig
• Actieve insulinetijd: 2 uur
• Versoepel de koolhydraatratio met minstens 50% (80% bij borstvoeding)

#2 Tandem Control-IQ

• Tijdens de zwangerschap:
• Gebruik de slaapstand 24/7
• Accepteer geen voorgestelde bolusverlagingen wanneer de glucosespiegel <110 mg/dl (6,1 mmol/l) is.
• Overweeg superbolusstrategieën
• Bolussen moeten worden gesplitst indien > 25 eenheden of gebruik 200 E/ml insuline off-label
• Versterk de koolhydraatratio's, basale instellingen en correctiefactor
• Bolus 10–15 minuten voor de maaltijd en later in de zwangerschap indien nodig tot 30–45 minuten voor de maaltijd
• Intrapartum:
• Behoudt slaapactiviteit
• Postpartum:
• Activeer onmiddellijk het postpartumprofiel*
• Slaapactiviteit kan vaak worden voortgezet
• Als (angst voor) hypoglycemie: schakel over naar standaard Control-IQ of gebruik tijdelijk de activiteit 'Beweging'.

#3 CamAPS FX (mylife Loop)

• Tijdens de zwangerschap:
• Glucose streefwaarde 100 mg/dl (5,5 mmol/l) vóór 16 weken
• Glucose streefwaarde 90 mg/dL (5,0 mmol/L) vanaf 16 weken
• Glucose streefwaarden 's nachts tot wel 80 mg/dl (4,5 mmol/l)
• Gebruik Boost indien nodig gedurende 2-4 uur na grote maaltijden (vanaf 20 weken)
• Werk het gewicht elk trimester bij
• Bolus 10–15 minuten voor de maaltijd 
• Intrapartum:
• Verhoog de glucose streefwaarde naar 100–110 mg/dL (5,5–6,0 mmol/L)
• Koolhydraatratio tussen 1:12 g en 1:15 g
• Postpartum:
• Glucose streefwaarde ~110 mg/dL (6,0 mmol/L)
• Gebruik Ease-Off zo nodig
• Koolhydraatratio tussen 1:12 g (zonder borstvoeding) en 1:15 g (met borstvoeding)

#4 Omnipod 5

• Tijdens de zwangerschap:
• Laagste glucose streefwaarde 110 mg/dL (6,1 mmol/L)
• Lagere correctiefactoren in het 2e en 3e trimester
• Korte insulinewerking (2–3 uur)
• Verwacht frequente aanvullende handmatige correcties, vooral na de maaltijd.
• Zet 'omgekeerde correctie' uit
• Als glucose <110 mg/dL (6,1 mmol/L) is en een dalende trend vertoont: zal de handmatige invoer van glucose niet leiden tot een vermindering van de bolus.
• Stop de automodus 's nachts indien nodig
• Intrapartum:
• Geen op bewijs gebaseerde aanbevelingen beschikbaar
• Postpartum:
• Glucose streefwaarden 110–150 mg/dl (6,1-8,3 mmol/l)
• Overweeg om de pomp te resetten naar de instellingen van vóór de zwangerschap.
• Tijdelijk gebruik van de handmatige modus kan nuttig zijn voordat de automodus wordt hervat.

#5 Twiist Loop & open-source closed-loop systemen (Loop, AndroidAPS, iAPS, Trio)

• Tijdens de zwangerschap: 
• Streefwaarde overdag 90-100 mg/dl (5,0-5,5 mmol/L) vóór 16 weken 
• Overweeg een nachtelijke streefwaarde van ≤ 90 mg/dl (5,0 mmol/L) als de variabiliteit laag is.
• Overweeg lagere streefwaarden na 16 weken 
• Maak liberaal gebruik van hoge aangepaste 'overrides' na de maaltijd
• Overweeg een lagere streefwaarde vóór de maaltijd versus het bolusses vóór de maaltijd
• Twiist Loop & DIY Loop: gebruik eerder de LolliPop (30 min) voedselabsorptie na 16 weken
• Intrapartum: 
• Bereid vooraf 2 tijdelijke 'overrides' voor (50 en 75% insulineafgifte, met een streefwaarde van 100 mg/dl (5,5 mmol/L)), maar activeer deze alleen wanneer dit klinisch nodig is.
• Postpartum: 
• Verhoog de glucose streefwaarde naar 110–135 mg/dL (6,1–7,5 mmol/L)
• Tijdelijke 'overrides' voortzetten totdat postpartum-instellingen* actief zijn
• AndroidAPS: als je nog niet veel ervaring hebt: stop met dynamische ISF, verlaag de maximale basale, maximale IOB en maximale bolus met 25-50%. 

#6 iLet Bionic Pancreas

• Tijdens de zwangerschap: 
• Laagste glucose streefwaarde van 110 mg/dl (6,1 mmol/L)
• Pas gewicht aan conform gewichtstoename tijdens de zwangerschap
• Intrapartum:
• Geen aanbeveling vanwege gebrek aan bewijs
• Postpartum: 
• Pas de glucose streefwaarde indien nodig aan tussen 110-130 mg/dl (6,1-7,2 mmol/L).

#7 Diabeloop

• Tijdens de zwangerschap: 
• Laagste glucose streefwaarde 100 mg/dl (5,5 mmol/L)
• Verhoog de agressiviteit bij hyperglycemie, normoglycemie en tijdens maaltijden.
• Intrapartum: 
• Geen aanbeveling vanwege gebrek aan bewijs
• Postpartum: 
• Pas de glucose streefwaarde aan tussen 100-130 mg/dl (5,5-7,2 mmol/L)
• Pas agressiviteit aan bij hyperglycemie, normoglycemie en tijdens maaltijden

Postpartum profiel – algemene principes

Voor closed-loop systemen met op instellingen gebaseerde algoritmen (bijv. Control-IQ en open-source closed-loop systemen) moeten basale insulinesnelheden, koolhydraatratio's en insulinegevoeligheden onmiddellijk na de bevalling worden verlaagd — of vlak voor de bevalling indien dit praktischer is — door over te schakelen naar een geïndividualiseerd postpartum profiel.

Hoe het postpartumprofiel definiëren:

• Als de pompinstellingen van vóór de zwangerschap geoptimaliseerd waren en beschikbaar zijn: verlaag alle instellingen met minstens 20% ten opzichte van de waarden van vóór de zwangerschap - pas grotere verlagingen toe bij borstvoeding
• Als de instellingen van vóór de zwangerschap niet beschikbaar of onbetrouwbaar zijn: gebruik instellingen die minstens 50% minder agressief zijn dan instellingen van tijdens de zwangerschap.

Implementatie:

• Systemen die meerdere profielen ondersteunen (bijv. Control-IQ, AndroidAPS): programmeer vooraf een speciaal postpartumprofiel en activeer dit onmiddellijk na de bevalling.
• Systemen zonder meerdere profielen (bijv. Twiist Loop, DIY Loop): postpartum-instellingen moeten handmatig na de bevalling worden geprogrammeerd, inclusief basale insulinesnelheden, koolhydraatratio's, correctiefactoren en glucose streefwaarden.

Belangrijk punt: de insulinebehoefte verandert plotseling na de bevalling. Voorbereiding voorkomt hypoglycemie.

Besluit

Afbeelding bron 

Veel vragen blijven voorlopig onbeantwoord.

Voor het eerst worden duidelijke TIR-streefwaarden voorgesteld voor zwangere vrouwen met type 2 diabetes en zwangerschapsdiabetes, gedragen door een brede en internationale groep van experts.

Hoewel harde gegevens uit gerandomiseerde studies nog beperkt zijn, bieden deze aanbevelingen op dit moment de best beschikbare leidraad voor de zorg voor zwangere vrouwen, met gebruik van de technologie die vandaag al voorhanden is.

We zijn de schrijfgroep dankbaar voor het aanbrengen van structuur en duidelijkheid in een complex zorgdomein en kijken uit naar toekomstig wetenschappelijk bewijs dat deze aanbevelingen verder zal verfijnen en onderbouwen.

Veel groetjes,